一、基本情况

1、姓名：                      2、性别：① 男    ② 女     

3、年龄：         （周岁）     4、职业：            

5、学历：①小学及以下 ②初中  ③高中及中专 ④大专及以上  ⑤本科及以上

二、健康知识  （请在您认为正确选项的前面的序号上划“√”）

1、预防乙肝的最有效的方法什么？

① 接种乙肝疫苗     ② 做好饮水卫生     ③ 减少输血 

2、关于肿瘤下列哪种说法是正确的？

①所有的肿瘤都是不能治愈的 ②肿瘤是遗传性疾病，与生活方式等因素无关

③80%的癌症是由生活方式和环境引起的，称为“生活方式癌”

3、下列哪些行为可以传播结核杆菌？

    ① 不避人咳嗽、打喷嚏   ② 高声喧哗    ③ 随地吐痰    ④ 以上都是

4、你知道艾滋病是通过哪三种途径传播的吗？ 

   ① 性接触传播、血液传播、母婴传播 

   ② 礼节性接吻传播、握手传播、手术传播 

   ③ 蚊子叮咬传播、母婴传播、握手传播

5、你能说出成人血压的正常范围吗？

    ① 收缩压90－139mmHg   舒张压60－89mmHg 

    ② 收缩压≥140mmHg      舒张压≥90mmHg

③ 收缩压90－159mmHg   舒张压60－89mmHg                                            

6、关于安眠药和止痛药，您认为下列哪种说法正确

①安眠药可以自己根据身体情况自行决定服用 

②安眠药不会上瘾

③止痛药不会上瘾

④安眠药和止痛药都会上瘾，必须遵照医嘱服用

7、吸烟与哪一种癌症的关系最密切

① 胃癌     ② 肺癌     ③ 鼻咽癌

8、您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序，哪个更合理：

① 谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂

② 蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂

③ 肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂

9、一般情况下成人每天要保证多少小时睡眠？                    

①4－5小时    ② 5-6小时    ③7-8小时    ④ 9-10小时

10、你认为如果心理方面出现问题的话应该去看医生吗？

①应该   ②应该  

三、健康行为（请在您认为正确选项的前面的序号上划“√”）

1、如果您得病了，您通常会：

①去医院看医生  ② 自己去药店买药    ③症状消失后可以停药 ④不知道

2、每天都吃300克或以上的牛奶或奶制品吗？    ① 是        ② 否

3、你一般什么时候刷牙？   ① 早晨刷    ② 晚上刷   ③ 早晚都刷    ④很少刷

4、过了保质期的食品你怎么处理？   ① 不吃   ② 偶尔吃  ③加热蒸煮后吃

5、你每天大约吃       克盐？（一个月用盐量/30天/吃饭人口数）

6、你每天都吃早餐吗？                        ① 是        ② 否

7、你每日能保证6－8时睡眠且质量良好吗？     ① 是        ② 否

8、近两年来你参加过健康体格检查吗？          ① 参加过    ② 从未参加过

9、近一年来测过自己的血压吗？                ① 是        ② 否

10、出现腹泻时你会自己吃抗生素而不去医院吗？ ① 会        ② 不会